05 May 2015

Syarat Tambahan Hospital Alliance Services PruBSN Takaful Part 2

Medical-Billing-Claim-Processing 



  Alhamdulillah....ramai yang dah baca dan tak kurang jugak yang share apa yang saya kongsikan. And ada yang post kat saya beberapa feedback yang berkaitan issue tersebut. So, saya pun ingin kongsikan pandangan saya mengenai beberapa posting yang ada kat media social.

Berkenaan tabarru' fund berkurangan....ada yang menimbulkan persoalan..antaranya..

1. Process awal design products actuarist dah kira semua risk, profit and lost of the products. Then salahkan mereka?....ok....why don't kita throwback masa memula PruBSN takaful dapat licence dari BNM...and Nov 2006 start launch the products...and semua orang tahu (walau pun tak semuanya mengakui)...PruBSN merupakan syarikat takaful pertama sekali yang keluarkan plan Investmentlink Takaful (Plan Takaful berasaskan pelaburan) dengan medical card. Yang mana company takaful lain semua takde medical card masa tu. Then, masa tu, mereka tiada previous history data dan hanya bergantung kepada data2 dan claim experienced prudential assurance. Sebab nak refer kepada company lain pun, company takaful lain takde medical card....so, masa berjalan, pelbagai perubahan dan penambahbaikan dibuat. Tu yang keluar plan baru TH dan sekarang ni HE. Antaranya adalah setelah melihat pattern claim, selain dari keperluan untuk buat product baru yang lebih kompetitif dan memenuhi kehendak client.

So, of course, sekarang nie, pada saya beberapa tindakan perlu dibuat bagi menjaga kepentingan semua orang yang berkaitan dengan syarikat..(client, agency force, shareholder, staff dan sebagainya)....cuma, sudah tentu terkadang apa yang dibuat tidak akan memenuhi kehendak semua orang. Sudah tentu tambahan syarat ini memang tidak sukai oleh semua client..termasuk agent....sebab agent pun adalah client dan agent juga akan terkesan untuk berhadapan dengan client. Tak kurang juga pihak lain yang buat perkara ni jadi lebih hot. Tapi, itu memang part of the impact bila kita buat sesuatu yang baru. Cuma, mungkin itu yang terbaik dan difikirkan dapat membantu mengurangkan masalah yang dihadapi sekarang ini. Pada saya lebih baik dari tak buat apa2.

Berbalik kepada nak "put the blame" kepada yang actuarist or orang yang terlibat dalam process buat products yang awal2 dulu.....memang mudah nak salahkan mereka, tapi, kat mana agak2 mereka sekarang?...:D...rata2 dah berpindah ke company lain...and adakah dengan nak salahkan mereka masalah akan selesai?...dan adakah semudah itu je kita nak salahkan mereka?....dan kalau kita lihat, masalah ini timbul setelah sekian lama...dan terlalu banyak faktor. Dan apa yang saya faham sepanjang pengalaman saya, actuarist hanya buat calculation based on statistic berdasarkan kepada pattern yang ada....sudah tentu perancangan tersebut tidak tepat sebab ada banyak perkara2 yang tak boleh dikawal. 

Bagaimana pulak, actuarist dah plan ikut apa yang patut mereka buat, ikut segala kepakaran dan resources yang ada...tapi kalau semua orang ikut term and conditionnya.....sebagai contoh keperluan untuk declare semua penyakit...berapa ramai agent yang bebetul declare semua health history prospect?...sedangkan, actuarist dan underwriter buat rating based on "utmost good faith" ....tapi agent and maybe client terlibat dengan "adjustment" maklumat ketika proposed plan....so, apa jadi dengan perancangan atau kira-kira yang dibuat?.....sebagai contoh, kalau ikutkan statistic based on presvious data, sorang agent bawak business akan claim 60-70% daripada jumlah sales yang dibawak masuk (sebagai contoh...purata)....nak bg orang senang faham. Tapi, kalau ada agent yang claim more than 1000% ...dan bukan setahun...almost setiap tahun....adakah ia sesuatu yang normal?...sebagai contoh bawak masuk business RM 300,000 API setahun, tapi claim medical (hospital bill and allowance sahaja) RM 3,000,000 (3Million) setahun dan bukan seorang.....dan bukan setahun....untuk beberapa tahun.....dan bila lihat statistic tak pernah ada sebelum ni jadi macam nie....then, kalau kita sebagai management takkan ia adalah kebetulan?...mari kita sama2 fikirkan.

Itu baru cerita pasal orang2 yang terlibat dalam process develop products dan mungkin underwriter (orang yang buat penilaian permohonan baru)...now saya nak share pulak pengalaman saya pasal regulation TOF (Takaful Operational Framework)....sebelum 2010 sistem takaful tak follow TOF guideline (kalau tak silap saya...boleh buat research on this, maybe saya silap)...tapi baca point yang saya nak sampaikan...Then lepas 2010 regulator (BNM) syaratkan semua takaful operator kena follow guideline baru. Saya takkan cerita details pasal TOF, sebab ia sangat technical...tapi apa yang kita perlu tahu, TOF ni adalah satu guideline yang dibuat oleh regulator (BNM) dan wajib dipatuhi oleh semua takaful operater. Itu sahaja.

Then, bila TOF nie terlaksana, plan2 pre-TOF semua tak boleh nak upgrade ke TOF sebab total different framework, so, dari segi fund punya allocation pun berbeza...akibatnya, plan2 pre-TOF stuck kat situ je. Kalau nak upgrade, boleh upgrade same series sahaja sbb apa different framework....then, mcm mana kalau nak uprage ke diferrent plan (like plan dulu Major Medical Cover ke HE (health Enrich))?....kena cancel yang lama and ambil yang baru...apa impact dia?...impact kepada client, rugi apa yang dia dah bayar sebelum nie sbb terpaksa cancel dan plan yang baru pulak kena ikut rate umur baru dab sebagainya....

Tapi kenapa PruBSN je yang sibuk2 dengan benda nie....company lain takde masalah pun?...ya betul, sebab PruBSN punya client start 2006 hingga 2010 berapa ramai?...company lain, ada yang hanya dapat lesen pada tahun 2009, 2010 dan selepas dari tu. Kalau ada pun diorang tak de jual medical card. Sebab tu diorang tak affected sangat...yang teruk affected adalah PruBSN. 

So, kesimpulan untuk point pertama ni adalah...."mudah untuk salahkan orang lain, tapi mana yang lebih baik, focus kepada mencari jalan penyelesaian, atau sibuk mencari kesalahan orang lain".....anda fikirkan...sebab anda semua bijak pandai.

2- Company dah start 2009 dan now 2015 (9 tahun in the industry)...apa jadi dengan duit yang terkumpul?...bukan nak bagi alasan...tapi cuba tanya agent2 atau leader ....especially market bumiputera...berapa persent yang still bayar up to date...selepas tahun ke-3 dan seterusnya?..kalau selepas tahun ke-3 persistency boleh maintain 50%-60% itu dah cukup bagus....ini mungkin client tak tahu, tapi agent2 (anda lebih faham apa yang saya cuba sampaikan ni)....and ini bg menjawab persoalan (mungkin ada yang tertanya2...aikk...9 tahun dana terkumpul...simple matematik je...ke mana duit tu pergi?)....So, ini saya nak share sikit....so, this is the real situation, like it or not...sesiapa berada dalam industri ni lebih dari 4 tahun (and stay kat company tu and really keep their record) akan tahu benda nie...so, kalau semua bayar up to date and maintain bayar dari tahun pertama sampai tahun ke-9, masalah ini mungkin tidak timbul. Kalau timbul pun mungkin tak teruk macam nie. 

Ini saya tak cerita lagi, yang bayar tertunggak (tapi policy inforce sebab ada cash value)....then claim medical puluh ribu. Then elaun lagi. Then, lepas tu, dah claim bukan nak bayar up to date, sebab mereka tahu tricks dia...dan mengambil kesempatan pada system yang sepatutnya kemudahan itu digunakan bagi yang bebetul memerlukan. Tapi, orang ambil kesempatan. Dan ada yang lebih cerdik...selepas beberapa tahun, bayar asal jangan bg lapsed sahaj...time nak claim...bukan kisah account tertunggak berapa...yang client tahu ianya boleh claim. Then, company kena bayar claim...tapi payment dari client tu tak up to date. So, benda nie, agak2 actuarist predict tak siapa yang akan gamekan benda ni?..apa kata kita sama2 fikirkan...kalau ada yang tak faham, anda boleh reply post ni and saya akan jawab, in sha Allah.

So, boleh faham ke setakat ni?...Alhamdulillah kalau boleh faham. Saya tahu anda memang genius. 

So, seterusnya, adakah company mismanage?..overspend?...yang ini saya susah sikit nak commment, sebab account company BERHAD nie bukan senang2 nak kawtim macam company enteprise...dengan internal audit, external audit, BNM audit dan sebagainya...kalau boleh lepas orang yang buat onar tu...memang hebat le orang tu....tapi takde dengar pulak benda nie.

Or company overspend kat IT punya project?...Mobility?...yang sekarang nie memang agent PruBSN sedang gunakan...and saya nak tanya agent2 PruBSN kat sini...bagus tak benda tu?...and sangat membantu anda utk increase productivity and acitivity ratio atau tidak? 

As a growing company, and sekarang nie mmg semua berarah kepada teknologi...saya tak nampak pulak benda nie sesuatu yang merugikan, mungkin ianya menelan belanja yang tinggi...tapi, sefaham saya, dana tabarru' tidak boleh digunakan untuk benda2 macam tu. Sebab caj wakalah dan sebagainya sebagai yuran pengurusan memang telah diasingkan sesiap dari awal. Refer diagram beza antara insurance konvensional dan takaful. Tapi, mana le tahu ada client yang tak puas hati, rasanya boleh request company punya financial report. Then, boleh laporkan kepada badan berwajib. Cuma, yang biasa terjadi, ada certain2 individu yang just membuat andaian macam2. Jadi, sebagai agent, client dan pembaca maklumat tersebut, kena fahamkan dan semak le kepada sumber sebenar (semak dengan agent company berkenaan atau customer services)...dan bukan hanya mengharapkan input dari media sosial yang terkadang ada bias atau kepentingan peribadi.

3. Untuk pengetahuan semua, setiap rider atau manfaat atau benefit (apa sahaja yang anda namakan) mempunyai caj yang tersendiri. Jadi, ada portfolio (rider) yang kurang claim...and of course ada lebihan. Tapi, ada juga yang mmg claims more than 100% dan ini yang takaful operator kena take note dan berjaga-jaga. Dari segi pricing mungkin ada sebahagian benefit mahal dan ada juga benefit yang lebih murah. Penetapan harga oleh actuarist....saya percaya mereka telah mengambil pelbagai faktor dari segi amount coverage..kos-kos yang terlibat, projected claim and projected return of investment dan sebagainya. Selain daripada terdapat syarat2 yang agak unik sebagai contoh benefit tersebut tiada pada medical card lain dan sebagainya. Yang ini client kena refer pada policy dan kena fahamkan term and condition especially perkara-perkara yang tak dicover atau ada waiting period dan yang berkaitan.

Sepanjang pengalaman saya memberi khidmat nasihat kepada prospect atau client, kita tidak boleh ambil faktor harga semata-mata sebagai ukuran....contoh, sebab nak murah punya pasal, kita amik plan tu. Memang betul, kita ambil ikut budget, tapi, kekadang kita ada budget, tapi sebab nampak plan yang lebih murah itu lebih menguntungkan...tapi dikhuatiri, ketika bebetul memerlukan plan yang kita harapkan, sekali macam2 restriction. Jadi, semaklah bebetul keadaan kewangan semasa kita, kemudian kita set pulak kita punya financial goal kita. Then, baru le mudah kita buat plan ikut keperluan (need based selling)..

Mungkin ada orang pertikaikan...caj harga benefit antara yang tertinggi among takaful company lain....tapi, kenapa duit dalam dana tabarru' berkurangan dengan teruk?...

Kalau tanya saya, cuba kita bandingkan harga yang kita bayar (caruman bulanan) dan kalau kita claim pulak, berapa banyak amount kita claim.

Contoh, untuk sakit yang simple2...macam yang ada dalam senarai minor illnesses...sekali warded 5 hari (katakan acute bronchitis)...billa dekat RM 4K - 5K, elaun lagi, kalau RM 400 sehari...dah RM 2,000. So katakan total kos company takaful kena tanggung dalam RM 7000, katakan client ambil policy RM 150 sebulan...dan setahun baru 1,800....so, nampak tak ratio dia....Then ada pulak yang akan cakap....ala, bukan semua orang claim.....memang betul...saya setuju yang itu, tapi , issue dia sekarang adalah...caj tinggi pun, kalau claim experienced tinggi, tetap ia akan menjadikan dana tabarru' berkurangan diluar jangkaan. Ini sebagai contoh nak bagi faham dalam bahasa yang paling mudah, nak menerangkan kalau caj paling tinggi dalam industry pun belum tentu dana tabarru' tak effected..sebab issue utama adalah berkenaan dengan CLAIM BEHAVIOR.....tabiat claim client2 PruBSN (khususnya yang ada elaun hospital RM 400, RM 500, RM 600 dan maximum RM 800 sehari. Kalau anda nak tahu, dulu2....boleh ada sampai RM 1200 sehari elaun hospital....tapi sekarang mmg dah tak boleh dah dan takde dah. 

Apa yang saya nampak sebenarnya kat sini adalah ELAUN HOSPITAL yang tinggi (yang mana tujuan asalnya mmg bagus)...tapi, sebab dulu Prudential and PruBSN la company yang paling disukai sebab benda nie, and claim senang...and ramai le yang puji melangit....Doktor pun suka, hospital pun suka sebab good pay master....agent2 pun confident nak terangkan kepada client, and client pulak happy...boleh claim anytime dan approved. Yang tak approved pun mungkin disebabkan oleh Non-Disclosure (tak declare sepenuhnya masa apply takaful plan) atau memang exclusion (sakit tu tak dicover sama ada general exclusion, or specific exclusion)..

Then, masa tu la ramai yang gunakan kesempatan yang ada....and ada agent yang sama pernah lihat update status FB mereka (Percutian di Hospital...bla..bla..bla)...sambil post gambar cheque claim elaun....ada jugak yang buat macam contest...posting kat wall "pemenang minggu ini adalah....bla..bla..bla"..sambil senaraikan nama client and jumlah cheque mereka dapat...dan apa lagi....technique RESULT MARKETING ni mmg cukup berkesan...jadi, ramai la yang PM inbox..dan business pun masuk berduyun2.

Tapi, bila jadi macam ni, ramai jugak yang mengambil kesempatan dengan menyebarkan berita2 yang berbaur negative terhadap nama baik PruBSN....seolah2 selama nie, PruBSN tak pernah bayar claim langsung.....Memang tak dinafikan sekarang nie ada banyak case yang declined GL dan sebagainya, tapi pada masa yang sama, ada ramai jugak yang masuk hospital dapat GL (sama ada IGL or FGL).....tapi, yang itu kita biasanya takde le nak viralkan....takpe, saya faham...and tak kisah pun....:D....hak masing2. 

So, kalau kita rasa kita ada hak untuk viralkan kehendak kita, opinion kita, atau apa sahaja maksud kita....orang lain pun ada hak nak memberi pendapat mereka....


 Berbalik kepada cerita tadi...berkenaan benefit elaun hospital yang tinggi... client pulak yang sign up (dia tahu claim elaun tinggi)...tunggu je, habis waiting period start claim (yang genuine terkecuali dari statement ini)...saya tujukan kepada yang nampak sangat pattern claimnya....ada yang saya pernah tanya client...income dia RM 1,300 sebulan. Tapi ambil Insurance RM 265 sebulan. Maksudnya more than 20% dari income dia. Then bila semak2...elaun hospital sehari RM 800 (2 policy)....then, lepas je waiting period terus ada record claim...(Prudential BSN Takaful Approved)......then, saya tanya, banyak ambil policy dengan PruBSN...gaji RM 1,300 shaja, tapi bayar dekat lebih 20%...then, baru le client tu cerita calculation planning dia..iaitu gunakan duit elaun utk bayar caruman bulanan bila dapat claim nanti. So, dia kata dapat protection free....then, setiap tahun dia buat mcm tu, sampai la ada masalah non-disclosure, then claim terus reject. Tapi, sebelum tu dah claim berpuluh ribu walau pun baru bayar setahun lebih....

Point kat sini adalah.....berapa ramai client yang diajar macam nie kat luar sana?..then, so, kalau kena macam nie, anda faham kenapa dana tabarru' boleh berkurangan teruk?..itu tak campur fraud claim lagi. Yang mana fraud claim yang sangat terancang....so, mungkin ini bukan factor utama...tapi, kemungkinan tetap ada. Saya tak pernah pertikaikan client yang memerlukan rawatan (genuinely). Memang patut mereka dapat rawatan yang terbaik dan coverage yang dijanjikan seperti dalam sijil mereka. Cuma tindakkan sesetengah individu yang tidak bertanggungjawab menjadikan keadaan lebih buruk.

4. Ada juga complaint dari sesetengah Doktor di Hospital yang menyatakan PruBSN susah nak claim and cerewet..tak macam dulu....yang nie, ada sesetengahnya memang saya setuju dan tak nafikan. Yang ni, saya harap pihak PruBSN kena improved dari segi experienced staff yang handle perkara ini. Tidak dinafikan juga ada sesetengah medical practitioner yang tidak beretika...bukan sebab dia medical practitioner...tapi sebab mereka adalah MANUSIA....jadi, akan ada yang lurus, dan ada juga yang mengambil kesempatan....ini sesiapa pun ada kemungkinan jadi macam nie....

Tapi saya punya experienced....ada jugak doktor yang tiada masalah dengan PruBSN takaful...tapi tak boleh jadikan sebagai kayu ukur ianya tiada masalah....untuk pergi kepada level yang lebih tinggi...saya cadangkan pihak management PruBSN kena take note semua permasalahan ini dengan serious dan jangan pandang remeh. Sebab kekadang perkara kecik, tapi kita ambil mudah menyebabkan satu perkara yang sangat besar pada masa akan datang...dan sesilap masa tu langsung tak boleh nak contol.

Akhir sekali, saya harap dengan pelbagai feedback dari pihak client, agent dan juga leader, pihak PBTB boleh buat sesuatu untuk penambahbaikan. Dan terima kasih kepada anda yang berikan comment...tak kisah la negative atau positive....pada saya sama sahaja..negative pun saya always lihat kat area mana yang kita nampak positive, and kalau positive memang saya akan nampak positive. So, past is past....admit it, learn from it, never repeat it again...and move on...:D

Diharap artikel ini dapat memberi sedikit sebanyak input kepada semua. Kepada agent2 PruBSN / Prudential khususnya....teruskan perjuangan walau pun ada banyak pihak yang mungkin nampak kita ni tak bagus sekarang nie, disebabkan issue bebaru nie.....sebab turun naik dalam berniaga itu biasa. Tapi bagaimana kita boleh embrace semua perubahan tu dan manage dia untuk improve diri kita. Saya doakan anda kaya dan berjaya.....sekian.

Terima kasih.

Aziz Riadi
www.azizriadi.com






1 comment:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...